LAPORAN PENDAHULUAN CVA

LP ini aku buat saat praktek di RS wava Husada, dengan Pak yuda sebagai Perseptor, alamak keringat dingin gara2 diresponsi, kritis bingiiit ><. LP CVA ini adalah LP yang paling sering aku pake selama profesi. Soalnya ketimbang buat yang baru mending pake LP yang ada, hihihi. AdPara calon perawat mohon jangan meniru ajaran sesat ini. Selama profesi ambil kasus yang bervariasi, biar ada pengalamanya gitu.

Semoga Bermanfaat yah ^^

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I.         KONSEP DASAR CVA

A.  Definisi

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).   

CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131).

B.  Anatomi Fisiologi

1.    Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus  berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

2.      Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem  vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 2005: 254)

C.  Etiologi

Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)

1.        Trombosis serebri

Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:

a.    Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah

b.    Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral

c.    Arteritis: radang pada arteri.

2.        Emboli

Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:

a.       Penyakit jantung reumatik

b.      Infark miokardium

c.       Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri

d.      Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

Faktor Resiko Terjadinya CVA (Brunner & Suddarth, 2000: 94-95)  :

a.       Hypertensi, faktor resiko utama

b.      Penyakit kardiovaskuler

c.       Kadar hematokrit tinggi

d.      DM (peningkatan anterogenesis)

e.       Pemakaian kontrasepsi oral

f.        Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

g.       Obesitas, perokok, alkoholisme

h.      Kadar esterogen yang tinggi

i.        Usia > 35 tahun

j.        Penyalahgunaan obat

k.      Gangguan aliran darah otak sepintas

l.        Hyperkolesterolemia

m.    Infeksi

n.      Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)

o.      Lansia

p.      Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

q.      Asam urat

Faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236) :

a.       Hipertensi.

b.      Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif.

c.       Kolesterol tinggi

d.      Obesitas

e.       Peningkatan hematokrit

f.        Diabetes Melitus

g.       Merokok

E.     Klasifikasi CVA

Berdasarkan patologi dan manifestasi klinis :

1.      Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994).

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

a)    Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

b)   Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala	PIS	PSA
Timbulnya Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese Gangguan saraf otak	Dalam 1 jam Hebat Menurun Umum +/- ++ +	1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/- +++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik KMB di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

2.      Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Perbedaan CVA infark dan haemoragie :

Gejala (anamnesa)	Infark	Perdarahan
Permulaan (awitan) Waktu (saat “serangan”) Peringatan Nyeri Kepala Kejang Muntah Kesadaran menurun	Sub akut/kurang mendadak Bangun pagi/istirahat + 50% TIA +/- - - Kadang sedikit	Sangat akut/mendadak Sedang aktifitas - +++ + + +++
Koma/kesadaran menurun Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Bradikardia Penyakit lain Pemeriksaan: Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan Opthalmoscope Lumbal pungsi : ·      Tekanan ·      Warna ·      Eritrosit Arteriografi EEG	+/- - - - - hari ke-4 Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis - + Oklusi, stenosis Densitas berkurang (lesi hypodensi) Crossing phenomena Silver wire art Normal Jernih < 250/mm3 oklusi di tengah	+++ ++ + + + sejak awal Hampir selalu hypertensi, aterosklerosis, HHD + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/ vaso-spasme. Massa intrakranial densitas bertambah. (lesi hyperdensi) Perdarahan retina atau corpus vitreum Meningkat Merah >1000/mm3 ada shift shift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya

Berdasarkan perjalanan penyakit atau stadiumnya:

1.      TIA (Trans Iskemik Attack)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2.      Stroke involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

3.      Stroke komplit

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

F.     Tanda Dan Gejala

Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (2000: 258-260), yaitu:

1.      Lobus Frontal

a.       Defisit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.

b.      Defisit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).

c.       Defisit aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.

2.      Lobus Parietal

a.    Dominan :

1. Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).

2. Defisit bahasa/komunikasi

·    Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)

·    Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)

·    Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)

·    Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)\

·    Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).

b.    Non Dominan

       Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi  diri/lingkungan) antara lain:

·         Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)

·         Disorientasi (waktu, tempat dan orang)

·         Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak dengan tepat)

·         Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)

·          Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan

·         Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

·         Disorientasi kanan kiri

3.      Lobus Occipital

Deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia(penglihatan ganda), buta.

4.      Lobus Temporal

Defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh

G.    Pemeriksaan Penunjang

Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:

1.     Laboratorium :

a.    Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252)

b.    Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122)

2.    CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140).

3.    Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)    dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122)

4.    Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran  darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa  stroke (Prince,dkk ,2005:1122).

5.    Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara  Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia  fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan   pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005:1122).

6.    Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi  seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan  memetabolisme glukosa serta luas cedera  (Prince, dkk ,2005:1122)

7.     Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus  potensial (Prince, dkk ,2005:1123).

8.     MRI : menggunakan gelombang magnetik  untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

H.   Penatalaksanaan

Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):

1.   Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :

a.      Mempertahankan saluran nafas yang paten

b.      Kontrol tekanan darah

c.      Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter

d.      Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.

2.  Terapi Konservatif

a.    Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral

b.    Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

c.    Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.

d.    Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:

1)      Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg

2)      Osmoterapi antara lain :

-          Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.

-          Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari

3)      Posisi kepala head up (15-30⁰)

4)      Menghindari mengejan pada BAB

5)      Hindari batuk

6)      Meminimalkan lingkungan yang panas

 

II.       KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.         Pengkajian

a.    Identitas

Biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi.

b.    Keluhan utama

Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.

c.    Riwayat kesehatan sekarang

Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi,

d.    Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).

e.         Riwayat penyakit keluarga

Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.

f.          Riwayat psikososial-spiritual

Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.

g.    Kebutuhan

1)        Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas

2)        Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus

3)        Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)

4)        Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

h.    Pemeriksaan Fisik

1)   Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.

2)   Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur

3)   Sistem neurologi

a)      Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien

b)      Refleks Patologis

Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri  dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau infark

c)      Pemeriksaan saraf kranial

·         Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman

·         Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

·         Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit

·         Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat

·         Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan normal.

4)      Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine.

5)      Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan  seksual.

6)      Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid

7)       Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.

8)      Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

Skala ukuran kekuatan otot

Kekuatan otot	Ciri-ciri
0	Tak bergerak, tak berkontraksi, 100% pasif, apabila lengan dan kaki diangkat dan dilepaskan akan jatuh
1	Ada kontraksi, sedikit bergerak, ada tahanan sedikit saat ekstremitas dijatuhkan
2	Sedikit dapat menahan daya gravitasi, tetapi tak mampu menahan dorongan yang ringan dari pemeriksa
3	Mampu menahan gravitasi tetapi tak mampu menahan dorongan yang ringan dari pemeriksa
4	Mempunyai kekuatan otot yang kurang dibanding sisi yang lain. Dapat menahan gravitasi dan tekanan sedang
5	Kekuatan utuh (normal) dapat menahan gravitasi, bergerak dengan kekuatan penuh

           

2.      Diagnosa Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral Berhubungan dengan : ·    edema serebral ·    embolisme ·    aterosklerosis ·    koagulasi intravaskuler	NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil : 1.      Fungsi neurologis normal (5) 2.      Tekanan intra kranial dalam batas normal(5) 3.      Tidak terdapat nyeri kepala(5) 4.      Tidak terdapat cartid bruit(5) 5.      Tidak terdapat kegelisahan(5) 6.      Tidak terdapat lesu(5) 7.      Tidak terdapat kecemasan(5) 8.      Tidak ada agitasi(5) 9.      Tidak terdapat muntah(5) 10.  Tidak pingsan(5)	NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) 1.      Berikan informasi kepada keluarga 2.      Monitor tekanan perfusi serebral 3.      Catat respon pasien terhadap stimuli 4.      Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas 5.      Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal 6.      Monitor intake dan output cairan 7.      Restrain pasien jika perlu 8.      Monitor suhu dan angka WBC 9.      Kolaborasi pemberian antibiotik 10.  Posisikan pasien pada posisi semifowler 11.  Minimalkan stimuli dari lingkungan Cerebral Perfussion Promotion 1.      Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik yang diperlukan, 2.      pertahankan posisi kepala pasien lebih tinggi 15 derajat 3.      hindari aktivitas secara tiba-tiba 4.      pertahankan serum glukosa pada rentang normal 5.      monitor tanda-tanda perdarahan 6.      monitor status neurologi
2	Nyeri akut Berhubungan dengan: ·         agen cedera biologis	NOC : Setelah dilakukan tindakan  keperawatan Pain Control dengan kriteria hasil : 1.   Mengenali faktor penyebab (5) 2.   Mengenali onset (lamanya sakit) (5) 3.   Menggunakan metode pencegahan untuk mengurangi nyeri(5) 4.   Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri (5) 5.   Mengunakan analgesik sesuai dengan kebutuhan (5) 6.   Mencari bantuan tenaga kesehatan(5) 7.   Melaporkan gejala pada petugas kesehatan (5) 8.   Mengenali gejala gejala nyeri(5) 9.   Melaporkan nyeri  yang sudah terkontrol(5)	Manajemen nyeri (Pain Management) : 1.         Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 2.         Kaji nyeri secara komprehensif meliputi (lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri) 3.         Kaji skala nyeri 4.         Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5.         Kaji factor yang dapat menyebabkan nyeri timbul 6.         Anjurkan pada pasien untuk cukup istirahat 7.         Control  lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 8.         Monitor tanda tanda vital 9.         Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (relaksasi) untuk mengurangi nyeri 10.     Jelaskan factor factor yang dapat mempengaruhi nyeri 11.     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Analgesic Administration 1.      Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2.      Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3.      Cek riwayat alergi 4.      Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5.      Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6.      Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7.      Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8.      Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9.      Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10.  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3.	Resiko Aspirasi Faktor  resiko : Penurunan tingkat kesadaran Gangguan menelan  Gangguan reflek Penurunan motilitas gastrointestinal	NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatn aspirasi terkontrol dengan kriteria : 1.      Identifikasi faktor risiko(5) 2.      Terhindar dari  faktor risiko(5) 3.      Posisikan dengan meninggikan kepala ada saat makan dan minum(5) 4.      Pilih makanan sesuai dengan kemampuannya(5) 5.      Posisikan senyaman mungkin pada saat makan dan minum(5) 6.      Jaga keamanan pada saat makan dan minum(5)	NIC: Aspiration precaution 1.      Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan 2.      Monitor status paru 3.      Pelihara jalan nafas 4.      Lakukan suction jika diperlukan 5.      Cek nasogastrik sebelum makan 6.      Hindari makan kalau residu masih banyak 7.      Potong makanan kecil kecil 8.      Haluskan obat sebelumpemberian 9.      Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
4.	Resiko Injury/ cedera Faktor resiko : -          Disfungsi sensorik (penekanan sensorik patologi intrakranial ) -          Penurunan  ketidaksadaran	NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan risiko cedera terkontrol dengan kriteria sebagai berikut : 1.  Klien terbebas dari cedera(5) 2.  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera(5) 3.  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal(5) 4.  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury(5) 5.  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada(5) 6.  Mampu mengenali perubahan status kesehatan(5)	NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) 1.      Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2.      Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3.      Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) 4.      Memasang side rail tempat tidur 5.      Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6.      Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. 7.      Membatasi pengunjung 8.      Memberikan penerangan yang cukup 9.      Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 10.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan 11.  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 12.  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
5.	Defisit perawatan diri Faktor yang berhubungan : ·         kelemahan ·         kerusakan kognitif atau perceptual ·         kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf	NOC : Setelah dilakukan tindakan Self care : Activity of Daily Living (ADLs) terpenuhi dengan kriteria sebagai berikut: 1.      Klien terbebas dari bau badan(5) 2.      Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs(5) 3.      Dapat melakukan ADLS dengan bantuan(5)	NIC : Self Care assistance : ADLs 1.      Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2.      Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. 3.      Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 4.      Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. 5.      Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6.      Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7.      Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 8.      Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
6.	Kerusakan integritas kulit Faktor yang berhubungan : Eksternal : -          Immobilitas fisik Internal : -          Perubahan sensasi	NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes adekuat dengan kriteria hasil : 1.         Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) (5) 2.         Tidak ada luka/lesi pada kulit(5) 3.         Perfusi jaringan baik(5) 4.         Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang(5) 5.         Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami(5)	NIC : Perawatan luka (wound care) 1.      Ganti balutan 2.      Bersihkan rambut diarea luka 3.      Kaji karakteristik luka meliputi : cairan, warna, ukuran 4.      Bersihkan menggunakan NaCl / normal saline / pembersih non toksik 5.      Berikan perawatan diarea insisi 6.      Berikan perawatan pada daerah ulcer 7.      Berikan balutan sesuai dengan tipe luka 8.      Jaga kesterilan dalam melakukan perawatan luka 9.      Ganti balutan jika terdapat banyak eksudat 10.  Bandingkan laporan perkembangan luka setiap hari 11.  Ganti posisi pasien setiap 2 jam sekali 12.  Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan yang adekuat 13.  Anjurkanpengaturan makanan yang seimbang 14.  Anjurkan pasien atau keluarga untuk melaporkan jika ada tanda dan gejala infeksi 15.  Catat kondisi luka di buku perkembangan pasien Pressure Management 1.      Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2.      Hindari kerutan padaa tempat tidur 3.      Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4.      Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5.      Monitor kulit akan adanya kemerahan 6.      Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7.      Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8.      Monitor status nutrisi pasien 9.      Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Joanne McClaskey. (2004). Nursing Interventions Classification (NIC). United states of America: Mosby

Hudak, C. M. Gallo, B. M. (1996). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistic Edisi holistik volume II. Jakarta: EGC.

Johnson, Marion, et.al. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United states of America: Mosby.

Herdman, T. Heather. (2012). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: salemba medika.

Price, Sylvia A. (2002).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne. (1996). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Boleh copas, tapi Jangan Lupa Comment yah..