Pas buka2 laptop, liat sejibun LP2 jadi kangen masa2 profesi dulu. Laporan Pendahuluan ini aku buat waku profesi stase anak di RSUD Kanjuruhan Kepanjen, jadi kangen Pak Ali perseptor stase anak di kanjuruhan, hihihi ^^. LP bikin nostalgia masa2 jadi mahasiswa, dari pada disimpen lumutan dileptop semoga bermanfaat.

BAB I

TINJAUAN TEORI

I. KONSEP TEORI DHF

A. Pengertian

Demam dengue/DHF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemoragic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diastesis haemoragic (Suhendro, dkk, 2007 : 1709).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (arthropodbom virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictus dan Aedes aegypti) (ngastiyah, 2005 : 368)

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh 4 tipe serotipe virus dengue dan ditandai dengan 4 gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manisfestasi perdarahan, hepatomegali dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya rejatan (sindrom rejatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian (Abdul Rohim, dkk, 2002 : 45).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419).

B. Etiologi

1. Virus dengue

Deman dengue dan demamm berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 mm terdiri dari asam aribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 10⁶. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue dan demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotip terbanyak (Suhendro, 2007 : 1709).

Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat serotip (DEN 1, 2, 3, 4). Terdiri dari genom RNA stranded yang dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue memerlukan asam nukleat untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis protein sel pejamu. Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu disebut virulensi. Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk :

a. Menginfeksi lebih banyak sel,

b. Membentuk virus progenik,

c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,

d. Menghindari respon imun mekanisme efektor

2. Vektor

Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420).

Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37).

3. Host

Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue huntuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).

C. Klasifikasi DHF

WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :

1. Derajat I

Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.

2. Derajat II

Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

3. Derajat III

Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat ( >120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( £ 120 mmHg ), tekanan darah menurun, ( 120/80 ® 120/100 ® 120/110 ® 90/70 ® 80/70 ® 80/0 ® 0/0 )

4. Derajat IV

Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur ( denyut jantung ³ 140x/mnt ) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

Secara Minis

1. Kasus DBD

- Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

- Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa

· uji tourniquet positif

· petekia, ekimosis, atau purpura

· Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan

· Hematemesis atau melena

- Trombositopenia < 100.00/pl

- Kebocoran plasma yang ditandai dengan

- Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

- Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

- Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

2. SSD

Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

- Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun

- Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

D. Tanda Dan Gejala

1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun secara cepat menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala – gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya.

2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa:

· Uji torniquet positif

· Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva

· Epistaksis dan perdarahan gusi

· Hematemesis, melena

· Hematuri

3. Hepatomegali :

· Biasanya dijumpai pada awal penyakit

· Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit

· Nyeri tekan pada daerah ulu hati

· Tanpa diikuti dengan ikterus

· Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue

4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tanda-tanda syok adalah:

· Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki

· Gelisah dan Sianosis disekitar mulut

· Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba

· Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg)

· Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)

5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh.

6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok.

7. Gejala-gejala lain :

· Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.

· Penurunan kesadaran

E. Pemeriksaan Dan Dignosis

1) Uji Torniquet

Tes tourniquet (Rumpel-Lende)/ tes kerapuhan kapiler merupakan metode diagnostik klinis untuk menentukan kecenderungan perdarahan pada pasien. Penilaian kerapuhan dinding kapiler digunakan untuk mengidentifikasi trombositopinia. Metode ini merupakan syarat diagnosis DBD menurut WHO. Langkah tes torniquet :

a. Pra Analitik

· Persiapan pasien : tidak memerlukan persiapan khusus

· Prinsip : Membuat kapiler anoksia dengan membendung daerah vena. Dengan terjadinya anoksia dan penambahan tekanan internal akan terlihat kemampuan kapiler bertahan. Jika ketahanan kapiler turun akan timbul petechie dikulit

· Alat bahan : tensimeter, stetoskop, timer, spidol

b. Analitik

· Pasang manset tensimeter pada lengan atas. Tentukan tekanan sistolik (TS) dan tekanan diastolik (TD)

· Buat lingkaran pada volar lengan bawah dengan radius 3cm,

· Pasang lagi tensimeter dan buatlah tekanan sebesar ½ x (TS+TD), pertahankan tekanan ini selama 5 menit.

· Longgarkan manset lalu perhatikan ada tidaknya petechie dalam lingkaran yang dibuat

c. Post Analitik

· < 10 : normal/negatif

· 10-20 : dubia (ragu-ragu)

· >20 : abnormal (positif)

2) Labolatorium

- Hb dan PCV meningkat ( ³ 20% )

- Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )

- Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder

- Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.

- Hemokonsentrasi yaitu terjadi peningkatan nilai hematokrit > 20 %. Meningginya hematokrit sangat berhubungan dengan beratnya renjatan. Hemokonsentrasi selalu mendahului perubahan tekanan darah dan nadi, oleh kerena itu pemeriksan hematokrit secara berkala dapat menentukan sat yang tepat penghentian pemberian cairan atau darah.

- Trombositopenia, akan terjadi penurunan trombosit sampai dibawah 100.000 mm₃

- Sediaan hapusan darah tepi, terdapat fragmentosit, yang menandakan terjadinya hemolisis

- Sumsum tulang, terdapatnya hipoplasi sistem eritropoetik disertai hiperplasi sistem RE dan terdapatnya makrofag dengan fagositosis dari bermacam jenis sel

- Elektrolit, : hiponatremi (135 mEq/l). terjadi hiponatremi karena adanya kebocoran plasma,anoreksia, keluarnya keringat, muntah dan intake yang kurang

- Hiperkalemi , asidosis metabolic

- Tekanan onkotik koloid menurun, protein plasma menurun, Serum transaminasi meningkat.

F. Penatalaksanaan

1) Indikasi rawat tinggal

- Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-kejang.

- Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.

- Panas disertai perdarahan

- Panas disertai renjatan.

2) Fase Demam

Hiperpireksia dapat diberikan kompres es dikepala, ketiak, inguinal. Bila cairan oral tidak dapat diberikan karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, namun antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD.

3) Penggantian Volume Plasma

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang. Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%.

Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi cairan yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel dibawah ini :

Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5 – 8 %)

Berat Badan waktu masuk RS ( kg )	Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari
<7	220
7 - 11	165
12-18	132
>18	88

Kebutuhan cairan Rumatan

Berat Badan ( kg )	Jumlah cairan ml
10	100 per kg BB
10 - 20	1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
>20	1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

Jenis Cairan (rekomendasi WHO)

a. Kristaloid

· Larutan ringer laktat (RL)

· Larutan ringer asetat (RA)

· Larutan garam faali (GF)

· Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)

· Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)

· Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)

· (Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran)

b. Koloid

· Dkstran 40

· Plasma

· Albumin

4) Syok Sindrom Dengue

a. Penggantian volume segera

· Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kg BB. Tetesan diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal danumur 10 mm/kg BB/jam.

· Bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam.

· Bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB. Maksimal pemberian koloid 1500 ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan.

· Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar.

· Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam volume kecil (10 ml/kg BB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/ 24 jam.

· Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dankadar hematokrit.

Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dankadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dankemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam.

b. Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

Hiponatremia danasidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka analisis gas darah dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat.

II. KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

· Umur: DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan kematian pada anak dan remaja.

· Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki.

· Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat. biasanya nyamuk pembawa vector banyak ditemukan pada daerah yang banyak genangan air atau didaerah yang lembab.

2. Keluhan Utama

Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit, perdarahan gusi, neyri epigastrium, epistaksis, nyeri pada sendi-sendi, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun

3. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.

4. Riwayat penyakit terdahulu

Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa terulang terjangkit DHF lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan dengan penyakit yang perna diderita dahulu

5. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, Penyakit DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit ini dalam satu rumah besar kemungkinan tertular karena penyakit ini ditularkan lewat gigitan nyamuk.

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan

7. Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk ini adalah lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas bunga yang jarang diganti airnya, kaleng bekas tempat penampungan air, botol dan ban bekas. Tempat –tempat seperti ini biasanya banyak dibuat sarang nyamuk Janis ini. Perlu ditanyakan pula apakah didaerah itu ada riwayat wabah DHF karena inipun juga dapat terulang kapan-kapan

8. Riwayat Tumbuh Kembang

9. Pengkajian Per Sistem

a. Sistem Pernapasan

Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.

b. Sistem Persyarafan

Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS

c. Sistem Cardiovaskuler

Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.

d. Sistem Pencernaan

Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.

e. Sistem perkemihan

Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.

f. Sistem Integumen.

Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.

B. Diagnosa Dan Intervensi

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC: v Fluid balance v Hydration v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) · Monitor vital sign · Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Kolaborasi pemberian cairan IV · Monitor status nutrisi · Berikan cairan · Berikan diuretik sesuai interuksi · Berikan cairan IV pada suhu ruangan · Dorong masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk · Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi
2	Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan	NOC : v Electrolit and acid base balance v Fluid balance v Hydration Kriteria Hasil: v Terbebas dari edema, efusi, anaskara v Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan v Menjelaskanindikator kelebihan cairan	NIC : Fluid management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Pasang urin kateter jika diperlukan · Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) · Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP · Monitor vital sign · Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) · Kaji lokasi dan luas edema · Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Monitor status nutrisi · Berikan diuretik sesuai interuksi · Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring · Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi · Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) · Monitor berat badan · Monitor serum dan elektrolit urine · Monitor serum dan osmilalitas urine · Monitor BP, HR, dan RR · Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung · Monitor parameter hemodinamik infasif · Catat secara akutar intake dan output · Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB · Monitor tanda dan gejala dari odema · Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
3	Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)	NOC : v Pain Level, v Pain control, v Comfort level Kriteria Hasil : v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien § Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau § Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan § Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor presipitasi nyeri § Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi § Ajarkan tentang teknik non farmakologi § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri § Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil § Monitor penerimaan tentang manajemen nyeri Analgesic Administration § Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat § Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi § Cek riwayat alergi § Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu § Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri § Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal § Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur § Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali § Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat § Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4	Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal · serangan atau konvulsi (kejang) · kulit kemerahan · pertambahan RR · takikardi · saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing	NIC :Fever treatment § Monitor suhu sesering mungkin § Monitor IWL § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tekanan darah, nadi dan RR § Monitor penurunan tingkat kesadaran § Monitor WBC, Hb, dan Hct § Monitor intake dan output § Berikan anti piretik § Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam § Selimuti pasien § Lakukan tapid sponge § Kolaborasipemberian cairan intravena § Kompres pasien pada lipat paha dan aksila § Tingkatkan sirkulasi udara § Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam § Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu § Monitor TD, nadi, dan RR § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi § Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh § Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas § Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan § Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan § Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas dari nadi § Monitor frekuensi dan irama pernapasan § Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v Nutritional Status : food and Fluid Intake v Nutritional Status : nutrient Intake v Weight control Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi v Tidak ada tanda tanda malnutrisi v Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan substansi gula § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring § BB pasien dalam batas normal § Monitor adanya penurunan berat badan § Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan § Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan § Monitor lingkungan selama makan § Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan § Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah § Monitor mual dan muntah § Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht § Monitor makanan kesukaan § Monitor pertumbuhan dan perkembangan § Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva § Monitor kalori dan intake nuntrisi § Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. § Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6	Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik	NOC : v Immune Status v Knowledge : Infection control v Risk control Kriteria Hasil : v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v Jumlah leukosit dalam batas normal v Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain · Pertahankan teknik isolasi · Batasi pengunjung bila perlu · Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien · Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan · Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung · Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat · Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum · Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing · Tingktkan intake nutrisi · Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal · Monitor hitung granulosit, WBC · Monitor kerentanan terhadap infeksi · Batasi pengunjung · Saring pengunjung terhadap penyakit menular · Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko · Pertahankan teknik isolasi k/p · Berikan perawatan kuliat pada area epidema · Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah · Dorong masukkan nutrisi yang cukup · Dorong masukan cairan · Dorong istirahat · Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep · Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi · Ajarkan cara menghindari infeksi · Laporkan kecurigaan infeksi · Laporkan kultur positif
7	Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.	NOC : v Kowlwdge : disease process v Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.	NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

Semoga Bermanfaat ^^
Silahkan tinggalkan pesan, boleh request LP loh..

Counting Stars

Sabtu, 22 Maret 2014

LP DAN ASUHAN KEPERAWATAN DHF